vesnat.ru   страница 1страница 2страница 3страница 4
скачать файл

Бактериальные инфекции

Болезни периодонта


Первое сообщение, указывающее на связь между ВИЧ-инфекцией и болезнями периодонта, появилось в 1985 г. из Хьюстона. Годом позже Silverman S. и его коллеги из Сан-Франциско сделали заключение, что начальные и развившиеся формы болезней периодонта, такие как гингивиты, периодонтиты, рецессия десны встречаются очень часто среди больных со СПИДом. В другом сообщении из Сан-Франциско Winkler J. et al. сообщили, что у всех, наблюдаемых ими пациентов СПИДом, имелся запах изо рта, некроз десны и межзубная потеря кости. Во всех случаях выздоровление шло медленно, хотя использовались традиционные методы лечения. Pindborg J. и Holstrup P. наблюдали язвенно-некротический гингивит у ВИЧ-инфицированных больных, у которых СПИД еще не развился. Хотя гингивиты и быстро прогрессирующие периодонтиты часто встречаются у ВИЧ-инфицированных больных, они не являются диагностическими признаками ВИЧ-инфекции, так как эти болезни не менее часто встречаются у неинфицированных. Тем не менее, неожиданные, атипичные формы болезней периодонта и/или ее быстрое прогрессирование со слабой реакцией на обычное терапевтическое лечение является важным признаком и может насторожить клинициста о наличии системной болезни.

ВИЧ-гингивит проявляется в виде острой эритемы (гиперемии) десневого края, обычно во фронтальном участке зубного ряда, и кровотечением десен при чистке зубов, которое часто может быть спонтанным. Маргинальная эритема часто связана с локальной или диффузной эритемой прикрепленной десны.

Во многих случаях имеет место диффузная эритема слизистой оболочки.



ВИЧ-некротизирующий гингивит начинается внезапно (реже — постепенно) с кровоточивости десен при чистке зубов, боли, неприятного запаха изо рта. Десна становится ярко-красной, отечной, маргинальная десна и межзубные сосочки некротизируются, образуя кратерообразные углубления желто-серого цвета. Тканевая деструкция ограничивается только тканью десен и не распространяется на костную ткань альвеол.

ВИЧ-некротизирующий периодонтит характеризуется сильным некрозом мягких тканей, быстрым разрушением периодонтальной связки и кости, приводящим к глубокому кратерообразному межальвеолярному некрозу кости, иногда обнажающему альвеолярную кость и образующему секвестры. Эти повреждения вызывают острую боль, которую пациенты описывают как локализованную в челюсти глубокую и сильную. Хотя инфекция может поразить весь зубочелюстной аппарат, обычно она локализуется в нескольких отдельных областях, окруженных относительно здоровыми тканями.

Окончательный диагноз ВИЧ-некротизирующего периодонтита может быть поставлен в случае быстрой (в течение 4 недель) потери ткани при отсутствии других причин деструкции твердых и мягких тканей периодонта. Требуется рентгенограмма.



ВИЧ-периодонтит представляет любое деструктивное заболевание периодонта с потерей костной ткани, образованием карманов, подвижностью зубов, но без признаков изъязвления, некроза.

Murray Р. и его коллеги изучили состав поддесневого зубного налета и пришли к выводу, что зубной налет ВИЧ-серопозитивных субъектов содержит значительно большее количество Candida albicans и спирохет в сравнении с группой ВИЧ-серонегативных субъектов. Другие компоненты поддесневого налета представлены такой же флорой, как у классических периодонтитов. Grassi M. и его сотрудники в результате трехмесячного исследования заключили, что ВИЧ-гингивиты и периодонтиты плохо реагируют на обычную терапию, такую как scaling, root planing, профессиональную гигиену. Однако добавление полосканий хлоргексидина приводило к улучшению всех клинических параметров, включая прекращение кровотечения десны, исчезновение эритемы, прекращение разрушения связки.


Новообразования

Саркома Капоши


В 1872 г. Капоши описал болезнь, которую назвал множественной идиопатической геморрагической саркомой, позже она стала называться его именем. Саркома Капоши поражала кожу нижних конечностей и встречалась чаще у лиц Средиземноморского побережья. Значительно позже появились сообщения о нахождении опухоли у пациентов с трансплантированной почкой, которых лечили иммунодепресантами. В ряде работ последних лет саркома Капоши диагностируется среди гомосексуалистов, болеющих СПИДом. Появление этой опухоли — один из симптомов перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.

В большинстве случаев сначала поражается кожа, а затем слизистая оболочка полости рта. Кожные поражения чаще локализуются на туловище, руках, голове и шее, в отличие от локализации на ногах при классической саркоме Капоши. На лице излюбленной локализацией является кожа носа. В полости рта поражения преимущественно локализуются на твердом небе и деснах.

Клинически саркома Капоши представляет одно или несколько эритематозных голубоватых или фиолетовых пятен или бляшек, которые в более поздних стадиях разделяются на дольки и изъязвляются. На десне поражения могут проявляться в виде эпулиса. Распространенность саркомы Капоши у больных СПИДом колеблется от 30 % до 100 %, средний возраст пациентов 3544 года.

Гистологически саркома Капоши имеет следующие признаки:



  1. Пролиферация клеток эндотелия с образованием атипичных сосудистых каналов.

  2. Геморрагии с накоплением гемосидерина.

  3. Пролиферация веретенообразных клеток в ассоциации с атипичными сосудами

  4. Присутствие многоядерного инфильтрата, состоящего преимущественно из плазматических клеток.

Лимфома не-Ходжкина


При ВИЧ-инфекции угнетение клеточного иммунитета сопровождается повышением активности В-клеток. Клинически лимфома не-Ходжкина проявляется плотным, эластичным, красноватым или слабо-фиолетовым набуханием, которое может изъязвляться. Наиболее частая локализация лимфомы — десна и слизистая оболочка твердого и мягкого неба. Для окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование.

Вирусные инфекции

Простой герпес


Вирус простого герпеса вызывает первичное или рецидивирующее заболевание. Обычно болеют дети, подростки, молодые люди моложе 25 лет; заболевание сопровождается лихорадкой, недомоганием, припухлостью и болезненностью регионарных лимфоузлов. Через 12 дня появляются поражения на любом участке слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, везикулы быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Вирус может быть выделен из содержимого везикул. Заживление наступает через 1014 дней. Заболевание может рецидивировать. Характерные особенности герпетической инфекции при СПИДе:

  1. Часто отмечаются интраоральные и генитальные поражения.

  2. Отмечаются частые рецидивы и обширные сливные поражения.

  3. В полости рта высыпания чаще локализуются на деснах и небе.

  4. Часто присоединяется вторичная инфекция.

  5. Отмечается резистентность к проводимой терапии.

Для постановки окончательного диагноза инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, требуется подтверждение вируса с помощью иммуногистохимического анализа и культивирования.

Опоясывающий герпес


Заболевание начинается с появления болей невралгического характера. Через несколько дней в этой области появляются односторонние везикулярные высыпания, которые располагаются вдоль верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва и сопровождаются резкой болезненностью. После вскрытия везикул образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом. Заживление наступает через 23 недели, но боль может сохраняться в течение нескольких месяцев. У ВИЧ-инфицированных возможны рецидивы заболевания, а также сочетание с саркомой Капоши.

Папилломавирус человека


У ВИЧ-инфицированных больных довольно часто встречаются папилломы (бородавки), кондиломы, эпителиальная гиперплазия. Как правило, это узелковые поражения, имеющие четкие границы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки и покрытые сосочковыми разрастаниями. Наиболее частая локализация — комиссуры губ, десна, твердое небо, язык. Эпителиальная гиперплазия чаще располагается на слизистой оболочке щек. Лечение подобных образований — хирургическое иссечение, включая лазерную деструкцию. Возможны рецидивы.

Цитомегаловирусная инфекция


Проявляется неспецифическими, долго незаживающими обширными болезненными изъязвлениями, которые могут локализоваться в любой области слизистой оболочки полости рта. Появление поражений связано с тяжелой иммунной супрессией, когда количество CD4+T-лимфоцитов менее 100 мм3.

Идиопатические поражения

Рецидивирующие афты


Единичные или множественные рецидивирующие, четко очерченные язвы слизистой оболочки полости рта, покрытые фибринозным налетом и окруженные эритематозным ореолом. Язвы обычно находятся в границах слизистой оболочки, однако, у ВИЧ-инфицированных больных они могут поражать надкостницу.

Атипичные изъязвления


Данные поражения могут обнаруживаться в любой области слизистой оболочки полости рта. Язвы обычно имеют кратерообразную форму, глубокие, покрыты фибринозным налетом.

Заболевания слюнных желез


В течение всех стадий ВИЧ-инфекции может встречаться одно- или двустороннее увеличение слюнных желез за счет их инфильтрации, сопровождающееся ксеростомией.

По мере исследования ВИЧ-инфицированных больных возможно станут очевидными другие поражения полости рта.



МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Стоматолог сталкивается с большими трудностями при диагностике поражений полости рта у больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом вследствие их многообразия и неспецифичности. Поэтому диагностика и лечение поражений полости рта у этой группы больных должны осуществляться в тесном контакте с инфекционистами, иммунологами, онкологами и другими специалистами.


Диагностическая программа при ВИЧ-инфекции должна включать 3 основных момента:

  1. Анамнез — сведения о принадлежности пациента к группам риска, переливаниях крови, перенесенных заболеваниях, проводившемся лечении и его эффективности.

  2. Анализ клинической симптоматики. Разнообразные клинические проявления ВИЧ-инфекции имеют упорное течение и устойчивость к терапии. Врача должны насторожить продолжительная лихорадка неясного генеза, нарастающее похудание, упорная диарея, тяжелые пневмонии, саркома Капоши.

  3. Лабораторные тесты. Диагностика любой вирусной инфекции основывается на выявлении вируса, его ДНК при РНК, вирусных антигенов и специфических антител.

В практическом здравоохранении наиболее часто используется тест ELISA (иммуноферментный анализ), WB-иммуноблотинг (определение антител к отдельным антигенам вируса) и иммунопреципитация. У большинства пациентов положительный ответ может быть получен через 6 месяцев после заражения.

Для того чтобы пациент был классифицирован как ВИЧ-инфицирован-ный, у него должны быть получены положительные результаты исследования в иммуноферментном анализе (дважды), подтвержденные положительным результатом в реакции иммуноблотинга: ИФА++, ИБ+. Результаты исследований передаются лабораторией со строгим соблюдением конфиденциальности в эпидотдел РЦП СПИД, который определяет тактику дальнейшей информации о серопозитивном пациенте.


Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Виды исследования
Методы, субстраты, тесты
Выделение вируса

Кровь, плазма, слюна, слезная жидкость, пунктаты лимфоузлов, семенная жидкость

Обнаружение вирусных антигенов

Метод флюоресцирующих антител

Обнаружение антител к ВИЧ

Иммуноферментный анализ, непрямая реакция иммунофлюоресценции, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация

Выявление иммунологических нарушений

Общее количество лимфоцитов, количество Т-лимфоцитов, соотношение Т-хелперы / Т-супрессоры, количество естественных киллеров, продукция интерферона, уровень иммуноглобулинов, циркулирующие иммунные комплексы

Для оценки прогрессирования и прогноза ВИЧ-инфекции проводится исследование уровня CD4+ T-лимфоцитов.




Кол-во CD4+

T-лимфоцитов / мм3

CD4 +

T-лимфоциты в %

Проявления у взрослых

>600

3250

Нормальный уровень

<500

<29

Первые признаки иммунной супрессии

<400




Появляются признаки оппортунистических инфекций.

200400

1418

Оппортунистические инфекции проявляются в большой степени

<200

<14

Диагноз СПИД

<100




Присутствуют летальные оппортунистические инфекции

<50




Неблагоприятный прогноз в отношении продолжительности жизни (немного больше 1 года)



скачать файл


<< предыдущая страница   следующая страница >>
Смотрите также:
С. С. Лобко, Л. Н. Полянская
518.96kb.