vesnat.ru страница 1
скачать файл


Введение

По данным литературы акушерские кровотечения занимают одно из первых мест среди причин материнской смертности. В развивающихся странах материнская смертность при послеродовых кровотечениях составляет приблизительно 1 на 1000 родов, в Европе этот показатель – 1 на 100000. По данным мировой литературы ежегодно 125000-130000 женщин умирают от акушерских кровотечений.

Маточные кровотечения, приводящие к летальному исходу, в раннем послеродовом периоде возникают в связи с гипотонией матки и/или является связанным с патологией плацентации (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, истинное врастание плаценты у беременных с рубцом на матке), коагулопатические кровотечения на фоне врожденных заболеваний крови.

Поиск эффективных методов остановки массивных послеродовых кровотечений является одной из наиболее актуальных задач современного акушерства. При неэффективности мер по остановке маточных кровотечений любой этиологии раннее широко применялась гистерэктомия, но с учетом стремления к улучшению качества жизни пациентов, сохранению репродуктивной функции, предпочтение отдается органосохраняющим операциям. В связи с этим целесообразно и научно обосновано в комплекс лечебных мероприятий с другими общепринятыми операциями и манипуляциями при массивных послеродовых кровотечениях вводить перевязку внутренних подвздошных артерий.


Перевязка внутренних подвздошных артерий — эффективный хирургический гемостаз. Переход к хирургическому этапу лечения обосновывался величиной кровопотери и продолжающимся кровотечением. Считается, что объем кровопотери, требующий лапаротомии и хирургического лечения, составляет 1000-1500 мл при продолжающемся кровотечении.

Радикальность хирургического воздействия при массивной кровопотере в акушерстве менялась на протяжении последнего времени. Идея перевязки внутренних подвздошных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии не является новой, в нашей стране к ней вернулись спустя 100 лет после первых успешных наблюдений, описанных в литературе.

Так Курцер М.А. (2004) предложил рассматривать перевязку внутренних подвздошных артерий как альтернативу гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях. По его мнению, данный способ обладает максимально возможной эффективностью (свыше 95%) в остановке кровотечения при сохранении органа и является более щадящим.



Доказано, что после двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий пульсовой кровоток в тазовых органах снижается на 70%, что не ведёт к некрозам, но способствует гемостазу.
Недостатком методики перевязки внутренней подвздошной артерии является:

  • Не все акушеры владеют методикой, требуется помощь сосудистого хирурга, что не всегда доступно.

  • Риск повреждения вены.

  • Риск развития атрофии ягодичных мышц в последующем.


Показания к перевязке внутренних подвздошных артерий:

  • Не контролируемое локальным гемостазом тазовое гипотоническое кровотечение, кровотечение при операциях на тазовых органах, распадающихся опухолях.

  • Интенсивное кровотечение из матки после родов, разрыв матки или расширенная экстирпации матки с придатками, при безуспешности консервативных методов гемостаза.

Определение внутренней подвздошной артерии:

  • По локализации:

Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу.

  • По пульсации:

Необходимо поставить указательный палец левой руки на мыс и соскользнуть вправо до ощущения пульсации. Тем самым найдя общую подвздошную артерию. Следуя по ней пальцем, обнаруживаем бифуркацию артерии. Наружная и внутренняя подвздошные артерии обычно имеют одинаковый калибр, но иногда внутренняя заметно толще. Внутренняя расположена медиальнее, идёт вертикально вниз, тогда как наружная - вниз и кпереди по краю терминальной линии таза.

Техника выполнения операции

  • Так как перевязка внутренних подвздошных артерий осуществляется в основном как дополнение к какой-либо тазовой операции, доступ уже осуществлён. Если нет, выполняют нижнесрединную лапаротомию.

  • С помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.

  • Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.

Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви.

  • После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.

  • После этого врач необходимо проверить пульсацию артерий на нижних конечностях.

Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.

  • Дополнительного гемостаза, как правило, не требуется.

  • Брюшину зашивают непрерывным швом любой тонкой ниткой.

Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:



  • между подвздошно-поясничными артериями и поясничными артериями;

  • между латеральной и срединной крестцовой артериями;

  • между средней прямокишечной артерией и верхней прямокишечной артерией.

При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии.

Благодаря выраженным сосудистым анастомозам односторонняя перевязка подвздошной артерии малоэффективна и при кровотечениях не применяется. Перевязка внутренней подвздошной артерии может быть востребована после выполнения гистеректомии в связи послеродовым кровтечением из полости матки. Однако, к двухсторонней перевязке внутренних подвздошных артерий следует относится как к способу остановки кровотечения и сохранения матки.

Следует помнить, что выбор хирургического гемостаза в акушерских ситуациях не ограничивается только перевязкой внутренней подвздошной артерией. Существуют также и другие методы:


  • перевязка сосудов матки по методу Цирюльникова (M.S.Tsirulnikov)

  • поэтапная перевязка артерию питающих матку (Stepwise)

  • лигирование маточных артерий абдоминальным путем (O.Leary)

  • наложение компрессионного шва матки по методу Б. Линча (B.Lynch)



Вывод

Вне зависимости от причины послеродовых кровотечений перевязка внутренних подвздошных артерий является эффективным методом в системе лечебных мероприятий по борьбе с массивной кровопотерей. Перевязка внутренних подвздошных артерий позволяет ограничиться органосохраняющими операциями в 73,6% при гипотонии матки, в 57,5% – при предлежании плаценты, в 82,1% – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.



Список использованной литературы:

1. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — СПб., 2002.

2. Акушерство: Учебник / Савельева Г. М., Кулаков В. И., Стрижаков А. Н. и др.; под ред. Г. М. Савельевой. — М., 2000.

3. Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве. — Киев, 1970.

4. Баранов И. И. Акушерские кровотечения: гемотрансфузионные принципы профилактики и лечения: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1999.

5. Залозных Л. В., Газазян М. Г., Рубцов И. С., Саруханов В. М. // Тезисы докладов на Семинаре "Акушерские кровотечения". — М., 1999. — С. 11.

6. Краснопольский В. И. Кесарево сечение. — М., 1997.

7. Курцер М. А. // Материалы 6-го Российского форума "Мать и Дитя". — М., 2004. — С. 112—113.

9. Радзинский В. Е., Жуковский Я. Г., Оленева М. А. и др. // Акуш. и гин. — 2007. — № 1. — С. 48—50.

10. Репина М. А. // Руководство для врачей скорой помощи. — М., 1990. — С. 431—439.

11. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г. М. Савельевой. — М., 2006.

12. Цирульников М. С. Лечение атонических кровотечений в акушерской практике: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1961.

13. Anderson J., Etches D., Smith D. // Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) Provider Course Manual / Eds J. R. Damos, S. H. Eisinger. — Kansas, 2000. — P. 1—15.

14. Beringer R. M., Patteril M. // Br. J. Anaesth. — 2004. — Vol. 92. — P. 439—441.

15. Magann E. F., Evans S., Hutchinson M. et al. // Sth. Med. J. — 2005. — Vol. 98. — P. 419—422.

17. Rouse D. J., Leindecker S., Landon M. et al. // Am. J. Obstetr. Gynecol. — 2005. — Vol. 193. — P. 1056—1060.



скачать файл



Смотрите также:
По данным литературы акушерские кровотечения занимают одно из первых мест среди причин материнской смертности
62.55kb.
«М. В. Ломоносов великий сын России»
71.95kb.
Александр бенуа жизнь художника воспоминания
4565.06kb.
Объединенные Арабские Эмираты (оаэ) как единая страна появились на карте мира чуть больше тридцати лет назад в декабре 1971 г. Сегодня Эмираты одно из самых посещаемых туристами мест
91.21kb.
Респираторная поддержка у пациентов с синдромом перекреста
107.76kb.
-
57.22kb.
Контрольная работа по международному праву
136.12kb.
Возможно, причины столь значительного снижения научного рейтинга кроются в "утечке мозгов", которая в последние годы все более тревожит израильские власти. Так, по данным Совета, сейчас 17 проц
16.63kb.
Паразитарные заболевания собак (гельминтозы), методы борьбы и профилактики
463.18kb.
Джеймс Уиллард Шульц. Моя жизнь среди индейцев
5390.67kb.
Санаторий «Украина» п. Гаспра Приглашает Вас отпраздновать Новый 2013 год
44.48kb.
Таежной заимке “Лесная сказка”
10.36kb.