vesnat.ru страница 1
скачать файл
Класифікація переломів проксимального відділу плечової кістки

Відповідно до класифікації АО розрізняють такі види переломів проксимального відділу плечової кістки (рис.1.)

А — позасуглобові переломи монофокальні:

А1 — позасуглобовий монофокальний перелом великого горбика;

А2 — позасуглобовий монофокальний вколочений перелом метафіза;

А3— позасуглобовий монофокальний невколочений перелом.

В — позасуглобові біфокальні переломи:

В1, — позасуглобовий біфокальний вколочений перелом з імпакцією;

В2 – позасуглобовий біфокальний невколочений перелом;

В3 — позасуглобовіий біфокальний перелом із зміщенням суглобової поверхні.

С — внутрішньосуглобові переломи:

С1 —внутрішньосуглобовий вколочений перелом з незначним зміщенням;

С2 — внутрішньосуглобовий вколочений перелом із значним зміщенням;

С3—внутрішньосуглобовий перелос із значним зміщенням.

Найбільш сприятливими вважають позасуглобові субкапітальні переломи плеча, а також переломи з незначним зміщенням відламків. При переломі головки плеча із зміщенням, супутньому вивиху плеча навіть після адекватного лікування може залишитися порушення функції плечового суглоба, некроз головки плечової кістки, омартроз.

Переломи плеча можуть супроводжуватися такими пошкодженнями, як розриви сухожилля надостного м'яза або довгого сухожилля двоголового м'яза.

Клініки і діагностика

Ознаками перелому є біль, набряк, обмеження рухів. Клінічні ознаки менше виражені при вколочених переломах, більш виражена клінічна картина спостерігається при переломах із зміщенням та переломо-вивихах. При обстеженні слід оцінити неврологічний статус руки, визначити чутливість під великим горбиком з метою визначення наявності травми пахвового нерва. Обов'язковим є рентгенівське обстеження в двох проекціях.




Рис . 1 види переломів проксимального відділу плеча згідно класифікації АО

Лікування

Переломи плечової кістки частіше лікують консервативними методами, проте при неефективності консервативного лікування доцільний остеосинтез. У зв'язку з недостатньо міцним кортикальным шаром плечової кістки остеосинтез гвинтами не забезпечує стабільної фіксації, тому застосовується рідко. Остеосинтез плечової кістки стрижнями типа Кюнчера також є не оптимальним: при введенні стрижня знизу він загинається і не забезпечує міцної фіксації, при введенні його зверху з розсвердлюванням кістковомозкового каналу міцність фіксації досягається, але кінець стрижня виступає над головкою плеча, що порушує функцію плечового суглоба. У зв'язку з цим переломи плечової кістки переважно фіксують пластинами або блокоючим стрижнем.

Для остеосинтеза проксимального і діафізарного відділів плечової кістки застосовують розріз від акромиально-ключичного суглоба по ходу дельтовидної грудної борозни до нижнього краю великого грудного м'яза. При необхідності розріз продовжують вниз .

При відриві великого горбика плечової кістки із зміщенням фрагментів остеосинтез слід проводити спонгіозним гвинтом або методом 8-подібного серкляжа.

Для стабільної фіксації переломів шийки плеча застосовують Т- або Г-подібні пластини. Після репозиції перелому Т- або Г-пдібну пластину розміщують латерально від міжгорбикової борозни. Якщо це неможливо, то довгу головку сухожилля двоголового м'яза переміщають і прикріплюють до дзьобовидного відростка. Спочатку пластину фіксують одним гвинтом до дистального відламка через довгастий отвір, потім спонгіозними гвинтами через два верхні отвори до головки плеча.




Рис. 2 Остеосинтез проксимального відділу плеча Т-подібною та Г- подібною пластинами

Умовами успіху оперативного лікування переломів багато фахівців вважають атравматичність операції. При 3-4 фрагментних переломах головки плеча при ідеально проведеному остеосинтезі пластиною через рік у 50 % пацієнтів констатується тотальний некроз головки. Саме у зв'язку з цим для остеосинтеза, проксимального відділу плечової кістки рекомендуються такі методи малоінвазивного остеосинтеза як 8-подібний серкляж, гвинти, спиці з компресуючим пристроєм, стрижні з анкерним механізмом, що блокується в головці плеча, 3-міліметрові цвяхи з різьбою, що вводяться з ліктьової ямки і ін.

Переломи діафіза плеча

Причиною перелому є пряма травма або падіння на руку. Непряма травма приводить до спірального перелому з утворенням клиновидних осколків, пряма — до виникнення поперечних, згинальних або оскольчастих переломів з незначним або значним пошкодженням м’яких тканин. Вогнепальні переломи характеризуються значними кістковими дефектами і супутнім пошкодженням довколишніх нервів і судин.

Великий грудний і дельтовидний м'язи, що прикріпляються до проксимального фрагмента визначають типове зміщення відламків.

Найбільш частим супутнім пошкодженням при переломах діафиза плеча є пошкодження променевого нерва, що реєструється в 10-18% випадків переломів цієї локалізації, оскільки він у вигляді довгої спіралі дорсально огинає діафіз плеча на межі с/3 та н/3 .

При проходженні через латеральну порцію міжмязової перегородки спостерігається відносна фіксація, тому причиною пошкодження нерва може бути як безпосередньо перелом, так і його здавлення, що виникло в результаті закритих або відкритих маніпуляцій, а також тракційні пошкодження. При переломі плеча порівняно часто відбувається пошкодження нерва, хоча важкі, необоротні, травми його рідкі.

Супутні пошкодження плечової артерії зустрічаються рідко і реєструються в 1-2 % випадків переломів плеча.
Класифікація

Відповідно до класифікації АО розрізняють такі види переломів діафіза плечової кістки (мал.3): А — прості переломи. А1 — простій спіральний перелом:



  1. — проксимальної зони;

  2. — середньої зони;

  3. - дистальної зони.

А2 — простій косий перелом (більш 30°):

  1. — проксимальної зони;

  2. — середньої зони;

  3. — дистальної зони.

А3 — простій поперечний перелом (менш 30°):

  1. — проксимальної зони;

  2. — середньої зони;

  3. - дистальної зони.

В — переломи з клиновидним фрагментом.

В1 - перелом із спіральним клиновидним фрагментом:



  1. — проксимальної зони;

  2. — середньої зони;

  3. — дистальної зони.

В2 — переломи із згинальним клиновидним фрагментом:

1 — проксимальної зони;



  1. - середньої зони;

  2. - дистальної зони.

В3 — перелом з оскольчастим клиновидним фрагментом:

  1. - проксимальной зони;

  2. — середньої зони;

  3. -дистальної зони

3 — дисталыюї зони.

С - складні переломи. С1 — складний спіральний перелом:

1 - з двома проміжними фрагментами;

2-трьома проміжними фрагментами;

3- більш ніж трьома проміжними фрагментами.

С2 — складний сегментарний перелом:

1- одним проміжним сегментарним фрагментом;

2- одним проміжним сегментарним фрагментом і одним додатковим клиновидним відламком;

3- двома проміжними сегментарними фрагментами.

С3 — складний неправильний (роздроблений) перелом:

1- двома або трьома проміжними фрагментами;

2- обмеженою роздробленістю (менше 4 см);

3- поширеною роздробленістю (більше 4 см).





Мал. 3 Класифікація переломів плеча по АО.

Клініка і діагностика

Розпізнати нестабільний перелом клінічно не складає труднощів: є різка болючість і крововилив, патологічна рухливість і крепітація, укорочення. Основою клінічної симптоматики є нестабільність плеча, у зв'язку з чим пошкоджена рука притиснута до грудної клітки. При обстеженні треба перевірити, чи не порушений кровообіг, збережена моторика і чутливість руки. При пошкодженні променевого нерва типовим симптомом є звисання кисті, тобто відсутність активного розгинання пальців і кисті.

Для діагностики компартмент-синдрому в сумнівних випадках показано вимірювання тиску футляра, доцільно також повторення його в динаміці.

Рентгенівський знімок плеча в двох проекціях дає необхідну характеристику перелому і можливість планувати лікування.

Діагностика в ході операції дозволяє оцінити тяжкість пошкодження м'яких тканин і нерва.

Лікування

При переломах діафиза плеча консервативне лікування є «золотим стандартом». Р. Бьолер в 1964 р. в своїй статті під провокаційною назвою «Проти оперативного лікування свіжих переломів плеча» писав: «Перелом діафиза плеча є серед всіх переломів довгих трубчастих кісток найбільш сприятливим. При відповідній техніці накладення пов'язок, за рідкісним виключенням, його майже завжди можна лікувати консервативно. Необхідно тільки знати, що найважливішим завданням лікування перелому є досягнення відповідного укорочення до 10 мм, а зміщення, наприклад, при поперечних переломах, на повну ширину діафиза з укороченням, функціонально і косметично не має ніякого значення, якщо немає осьових зміщень та деформацій».

Виходячи з цих принципів, ми повинні відзначити два важливі моменти:



  1. Консервативне лікування, як і оперативне, вимагає ясної концепції лікування: «консервативно» не означає «безпроблемно або пасивно».

  2. Проведення остеосинтеза плеча є ризикованим і застосовується тільки за строгими показами, але протягом останніх тридцяти років «строгі і виняткові покази» до оперативного лікування значно розширилися.

Консервативне лікування

В протилежність іншим переломам діафиза перелом плеча лікується швидко і з добрими функціональними результатами. Рекомендовані для іммобілізації плеча торакобрахіальні пов'язки в даний час застосовуються рідко. Іммобилизацию частіше проводять лонгетами або функціональними пов'язками по Сормієнто. Консервативне лікування повинне базуватися на точному знанні його техніки, адаптованої до даного методу, і відповідному веденні пацієнта.

При накладенні пов'язки слід уважно стежити за тим, щоб не створювати перешкод дихальним рухам грудної клітки. Первинну репозицію проводять тільки при грубому ротаційному зміщенні з метою корекції осі. При невеликому зміщенні і невираженій нестабільності застосовують II -подібну гіпсову лонгету, при вираженій нестабільності — полегшену відмодельованну пов'язку Дезо.

Іммобілізація плеча по Сормієнто передбачає рухи в плечовому і ліктьовому суглобах. Техніка накладення пов'язки зазвичай наступна. Дві відповідно змодельовані лонгет накладають на плече і обережно проводять репозицію перелому. Через 2-3 нед у стадії формування кістковою мозолі накладають пов'язку Сормієнто. Функціональну гіпсову пов'язку застосовують протягом 2-3 міс. Відносними протипоказаннями до лікування методом Сормієнто є переломи в проксимальній і дистальній третині, оскільки пов'язка недостатньо фіксує фрагменти. Для фіксації можна застосовувати пов'язку манжт з поливика з регульованою щільністю фіксації. Загальна тривалість фіксації для косих переломів — 6 нед, для всіх інших переломів — 6-8 нед. Раннє функціональне лікування підходить для всіх видів переломів при високій дисципліні пацієнта. Вирішальним в біомеханічній концепції є розслаблення м'язів

У ранній період, коли ще є крепітація фрагментів, рекомендують вправи для пальців кисті, маятникоподібні рухи в ліктьовому суглобі, супінаційно-пронаційні рухи передпліччя. Через 3 нед, коли крепітація проходить, рекомендуються додаткові вправи з тягою і напругою, вправи зі сходинками на стіні, вправи з палицею.

Оперативне лікування

При неефективності консервативного лікування, при супутньому пошкодженні променевого нерва, при множинних, оскольчатих переломах в дистальному і проксимальному відділах показаний остеосинтез. Для остеосинтеза застосовують передньо-латеральний, дорсальний і медіальний хірургічні доступи.

При визначенні показів враховують:



  1. тип перелому;

  2. пошкодження м'яких тканин;

  3. пошкодження променевого нерва;

  4. супутні пошкодження (пошкодження верхньої кінцівки, пошкодження грудної клітки, двосторонні пошкодження верхніх кінцівок, політравма);

  5. попередні захворювання, особливо дихальна недостатність;

  6. попередні переломи суглобів (плечового і ліктьового);

  7. конституцію пацієнта (ожиріння);

  8. соціальну ситуацію;

  9. вік і активність пацієнта.

Час лікування залежить від супутніх пошкоджень м'яких тканин, пошкодження променевого нерва, від загального стану пацієнта. Як правило, за невідкладними показами оперують відкриті переломи і переломи із закритими пошкодженнями м'яких тканин IV-V ступеня. При пошкодженнях променевого нерва показана декомпресія нерва при невідкладному хірургічному втручанні. Рання стабілізація перелому показана при загрозі дихальній недостатності. При «ланцюгових» пошкодженнях верхньої кінцівки, комбінуванні перелому плеча з торакальними пошкодженнями, при переломах плеча і передпліччя, а також при двосторонніх переломах плеча слід проводити оперативне лікування в порядку швидкої допомоги, причому обидва переломи стабілізувати оперативно. також доцільне оперативне лікування перелому плеча.

У пацієнтів з політравмою для створення можливості оптимального інтенсивного безболісного лікування в максимально зручному положенні пацієнта закриті переломи також краще лікувати оперативно. Хірургічне лікування показане при інтерпозиції м'яких тканин, загрозі перфорації шкіри фрагментом, при захворюванні суглобів з наявним або загрозливим обмеженням рухів (запобігання подальшій функціональній недостатності).

При вираженому ожирінні, дихальній недостатності, що розвинулася унаслідок попередніх захворювань

Переломи з відкритими і закритими пошкодженнями м'яких тканин є абсолютним показом до оперативного лікування. Після хірургічної обробки рани перелом стабілізують пластиною.

Наявність політравми є показом для ранньої фіксації переломів діафіза плеча, оскільки для оптимального лікування політравми безболісне ведення пацієнта обов'язкове. У критичних ситуаціях стабілізацію перелому краще виконати зовнішнім фіксатором з подальшою заміною методу стабілізації на цвях або пластину.

Хірургічні доступи

Передньо-латеральний хірургічний доступ краще всього придатний для проксимально розташованих переломів до середини діафіза. Якщо перелом проходить проксимально, доступ починають в борозні грудного та грудного мязів. У екстремальних випадках через цей доступ можна повністю оголити плечову кістку в дистальному напрямі Чим більш проксимально розташований перелом, тим більшу допомогу надає відсікання дельтовидного мяза. Поверхневі і глибоку фасції дельтовидного мяза зберігають, щоб без проблем провести їх реінсерцію. Після ідентифікації плечового мяза цей м'яз у напрямі волокон в переході від латеральної до середньої третини розсується. При доступі необхідний постійний контроль за положенням променевого нерва і дбайливе ставлення до нього. На стороні нерва не слід користуватися гачком або важелем, відтісняти тканини краще пальцем.

Дорсальний доступ придатний для переломів в середній і дистальній третині діафіза, а також при переломах з пошкодженням променевого нерва. Оптимальним для цього доступу є положення пацієнта лежачи на животі, причому плече встановлюється на підставці таким чином, що передпліччя вільно звішується під кутом 90". Розріз шкіри проводитьсядорзо-медіально. Після розтину поверхневої фасції проксимально між обома поверхневими головками трицепса виявляється променевий нерв, який не слід звільняти від тканин, що оточують його.

Переваги медіального доступу в тому, що пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині, відведена рука на ручному столику легко доступна, доступ до кісток не блокується м'язами, тому вірогідність пошкодження їх незначна. Крім того, зручно проводити ревізію і лікування судин, та ліктьового і серединного нервів.

Вибір імплантата і техніка остеосинтезу

Імплантантом вибору є широка (4,5 мм) пластина з обмеженим або мінімальним контактом. У пацієнтів і, перш за все, пацієнток з крихкими плечима застосовується вузька пластина з мінімальним контактом. У обидва головні фрагменти при накістковому остеосинтезі слід вводити по три гвинти. При косих та спіральних спіральних переломах додатково вводять інтерфрагментарний компресуючий гвинт. При дорсальному розташуванні пластини імплантат знаходиться під нервом. Променевий нерв в області встановлення пластини у жодному випадку не повинен препаруватися від тканин, що оточують його. Пошкодження його в ході операції спостерігається в 2-10% випадків, при цьому йдеться про ятрогенне тракційне пошкодження і травму унаслідок порушення кровопостачання.

При первинному пошкодженні променевого нерва слід виконати його декомпресію і стабілізацію перелому. Для цієї мети рекомендують виключно дорсальний доступ з оголенням названого нерва. Не дивлячись на необхідність декомпресії, не слід оголяти нерв у всю довжину — звичайно достатньо мобілізації його в міжмязовій перегородці. Від первинного мікрохірургічного невролиза слід відмовитися, щоб залишити інтактним епінервій. При розсіченні променевого нерва, що рідко зустрічаються, після стабілізації перелому проводять його мікрохірургічне зшивання під операційним мікроскопом.

Пошкодження нерва можливе не тільки при остеосинтезе, але і при видаленні пластини, у зв'язку з чим в протоколі операції необхідно відзначати розташування нерва щодо пластини. Пластину розміщують, як правило, по зовнішній або задній поверхні кістки. При складних багатооскольчастих переломах типу С3 застосовують довші пластини і проводять кісткову пластику спонгіозною тканиною.

При багатофрагментарних та оскольчатих переломах переважає так званий малоінвазивний остеосинтез.

Закритий остеосинтез плечової кістки стрижнем завдяки відкриттю нових імплантів і використанню нової техніки знов знайшов широке застосування. При багатьох переломах, перш за все у пацієнтів з остеопорозом, при поперечних і коротких косих переломах в середній третині діафиза багато хірургів віддають перевагу інтрамедуллярному остеосинтезу. Введення цвяха виконують в положенні пацієнта лежачи на спині, але можна вводити його також в положенні хворого сидячи, що має значення у пацієнтів з черепно-мозковою травмою.

Передньо-латеральний розріз шкіри завдовжки 5 см проводять через дельтовидний м'яз дистально. Дельтовидний м'яз розтинають по ходу волокон, точка введення в плече залежить від виду імплантата. Як правило, вона розташовується на верхівці великого горбика. Слід уважно стежити за тим, щоб не пошкодити манжету м'язів-ротаторів і довге сухожилля двоголового м'яза плеча.

Показання до застосування ретроградного інтрамедуллярного методу в даний час ще повністю не визначені. Переваги остеосинтеза стрижнями по Револі в протилежність іншим традиційним методам полягають в незначному пошкодженні кістковомозкового каналу і безпечному доступі в дистальному відділі плеча.

Доступ проводять над променевим вироском або проксимально, щодо ліктьової ямки. Після закритої репозиції перелому через отвір з радіального боку плеча в кістковомозковий канал вводять під рентгенконтролем 3-5 цвяхів, які еластично затискаються в кістці.

Негативним моментом інтрамедуллярного остеосинтеза є небезпека імпіджмент-синдрома і пошкодження ротаційної манжети при технічно неакуратному введенні стрижня. У зв'язку з цим фахівці АО останніми роками рекомендують при переломах плечової кістки ретроградний інтрамедуллярний остеосинтез стрижнем. На їх думку, операція безпечна, надійна, гарантує досягнення добрих результатів.

Як правило, застосовують наступну техніку операції. Пацієнт лежить на операційному столі на животі, зламане плече розташоване на рентгеннегативній підставці для руки. Рука зігнута в ліктьовому суглобі під кутом 90 °. Розріз завдовжки 8 см проводять по задній поверхні плеча від ліктьового відростка вгору. Капсула ліктьового суглоба не розкривається, тому немає небезпеки виникнення оссифікації і контрактур.

Кістковомозковий канал розкривають в центрі передбачуваного трикутника між медіальним і латеральним надмы-щілками і дахом ямки ліктьового відростка. У плечовій кістці в цій крапці 3,2-міліметровим свердлом розсвердлюють 3 отвори у формі трикутника. Отвори розширюють 4,5-міліметровим свердлом, а потім конічним бором до розмірів 10 мм завширшки і 20 мм в довжину. В ході розсвердлювання зменшують кут нахилу бору до тих пір, поки він не розташуватися на одній лінії з ходом кістковомозкового каналу. Для остеосинтеза по АО застосовують цвяхи діаметром 6, 7, 7,5 і 9,5 мм. При дуже вузькому кістковомозковому каналі для збільшення його діаметру використовують ручне сверло.

Обертальними рухами цвях вводять в кістковомозковий канал до лінії перелому, а після репозиції під контролем електронно-оптичного перетворювача - в проксимальний фрагмент. Дистальне блокування проводять за допомогою направляючої рукоятки, проксимальне блокування - під контролем електронно-оптичного перетворювача. Виступаючий кінець цвяха закривають ковпачком. Операцію закінчують первинною хірургічною обробкою рани та її ушиванням з дренуванням.

Ускладнення


  1. Інфекція.

Лікування інфекції після остеосинтеза при переломі діафіза плеча не відрізняється від такого при іншій її локалізації. На першому плані є радикальна вторинна хірургічна обробка і заміна пластини або стрижня на зовнішній фіксатор. В більшості випадків фіксація супроводжується укороченням.

  1. Псевдоартрози.

Несправжні суглоби(псевдоартрози) в більшості випадків виникають унаслідок помилок при визначенні показів або виборі концепції лікування. Якщо під час консервативного лікування намічається розвиток псевдоартрозу, слід змінити метод лікування.

Після Інтрамедуллярного остеосинтеза може розвинутися гіпертрофічний псевдоартроз унаслідок ротаційної нестабільності. Після накісткового остеосинтеза при недостатній техніці і незадовільній фіксації також може утворитися гіпертрофічний псевдоартроз. Частіше після накісткового остеосинтеза розвивається аваскулярні псевдоартрози унаслідок додаткових порушень кровопостачання під час операції.

При псевдоартрозі гіпертрофічного характеру, коли суглоб виник унаслідок нестабільності фіксації, лікування повинне полягати в поліпшення стабільності, для чого слід замінити метод лікування.

При аваскулярних псевдоартрозах потрібно проводити декортикацію і спонгіозну аутопластику або стабільну фіксацію з вкороченням. Рухомий псевдоартроз при незначному болі з анкілозом сусідніх суглобів «санувати» не слід.



  1. Порушення функції.

Після інтрамедуллярного остеосинтезу може розвинутися імпіджмент-синдром, для лікування якого застосовують пластику акроміального відростка лопатки. Для поліпшення функції по методу Неіра очищають субакромиальний простір. В деяких випадках в подібній ситуації необхідний закритий артроліз.

  1. При неповному відновленні променевого нерва після його пошкодження поліпшення функції можна досягти за допомогою переміщення м'язів. Це оперативне втручання повинне проводитися лише в тому випадку, якщо подальша ремісія неможлива.

Прогноз і експертиза

Сповільнена консолідація і помилкові суглоби після консервативного лікування спостерігаються в 2-3% випадків, після оперативного лікування — в 6-15 %. Частка інфекційних ускладнень після оперативного лікування складає від 1 до 4%. Парези променевого нерва спостерігаються в 10-18% випадків, більше 90% парезів променевого нерва мають сприятливий прогноз.



При експертизі більше враховуються функціональні результати, чим дані рентгенконтролю. Осьові відхилення до 30° компенсуються без значної функціональної недостатності. Непрацездатність при стійких паралічах променевого нерва і помилкових суглобах складає від 20 до 40%.
скачать файл



Смотрите также:
Класифікація переломів проксимального відділу плечової кістки
166.71kb.
Остеоартроз, епідеміологія, класифікація, фактори ризику, діагностика
175.61kb.
Діяльність відділу наукової бібліографії 1963-2010 рр
351.45kb.
Методичні вказівки студентам І курсу І медичного та стоматологічного факультету
95.42kb.
Значення солодких страв, їх класифікація
586.3kb.
Поняття комп'ютерної графіки. Растрові, векторні, фрактальні зображення та їх властивості. Колірні системи. Призначення та класифікація засобів обробки графічних даних. Формати графічних файлів
60.19kb.
Оксиди, їх класифікація. Номенклатура. Способи добування оксидів
40.63kb.
Календарно-тематичний план лекцій з онкології для студентів 5 курсу на 2006-2007 н р
43.22kb.
Тема: Системне програмне забезпечення. Класифікація, функції, складові ос
146.96kb.
Начальнику відділу реєстрації речових прав на нерухоме майно Реєстраційної служби
26.45kb.
Єфименко К. О
78.3kb.
Отримання, обробка, облік, зберігання і поводження з секретними документами. Класифікація і систематизація секретних документів
1695.48kb.